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보험약관 설명 보험사 스스로 강화해야!

보험은 계약자와 보험회사 간에 정보의 비대칭성이 크기 때문에 보험소비자는 어쩔 수 없이 보험사가 제공하는 정보에 의존하여 상품을 구입해야 한다. 따라서 보험사가 상품을 판매할 땐 상품의 중요한 정보를 소비자에게 제대로 제공하는 것이 필요하다.

하지만 보험을 판매하는 입장에서는 보험상품 정보와 보험소비자들이 인지하고 기억하는 상품의 정보를 일치시키는 것이 여간 어려운 일이 아니다. 웬만한 소설책보다 양이 많은 보험약관의 내용을 보험사가 모두 설명해주기도 어려울뿐더러 소비자들도 그 많은 내용을 이해하고 기억하는 것 자체가 불가능하기 때문이다. 이렇게 상품판매자 입장에서의 정보와 소비자가 이해하는 정보의 비대칭성으로 인해 보험은 태생적으로 분쟁과 민원이 끊임없이 발생할 수밖에 없는 상품이다.

실제로 질병보험 가입자는 해당 질병이 발생하면 당연히 보험금을 받을 것으로 기대한다. 그런데 암으로 진단을 받았음에도 보험사가 의료자문을 받아 약관상 보상하는 사유에 해당하지 않는다고 판단한다거나 계약 당시엔 설명하지 않은 면책사항을 근거로 보험금을 지급하지 않는 사례가 늘어나고 있다.

문제는 약관의 해석과 관련하여 분쟁이 발생했을 때 보험사는 전문가의 협조를 받아 보험금을 주지 않아도 되는 사실을 입증하면 되지만, 전문성이 부족한 보험계약자는 상대적으로 매우 불리한 상황에 처하게 된다는 것이다.

이런 문제점을 일부나마 해소하기 위해 보험약관과 관련하여 보험계약자를 보호하는 장치로 둔 것이 바로 “작성자 불이익의 원칙”이다. 즉 약관 조항의 의미가 불명확하거나 하나의 조항에 대해 적어도 두 가지 이상의 다의적 해석이 가능한 경우에는 약관을 계약자에게 유리하게 해석하는 것이다. 다만 이 원칙은 모든 다툼에 적용하는 것이 아니고 다양한 해석으로도 약관의 의미가 명백하지 않은 경우에 보충적으로 적용되는 원칙이라는 점을 유의해야 한다. 대법원도 “해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 그 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 그 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다”고 판시, 약관조항이 전달하는 의미가 명확한 경우에는 작성자 불이익의 원칙이 적용될 여지가 없다는 견해를 표명하고 있다.

그러나 한편으론 약관상 보상하는 손해 혹은 면책조항의 의미를 두고 보험사와 계약자간의 충돌이 있다는 사실 자체가 그 조항의 의미가 불명확하다는 것을 반증하는 것이기도 하다. 특히 약관의 용어가 전문적·의학적인 해석을 거쳐야만 정확한 의미를 파악할 수 있는 경우라면 더욱 그렇다.

한 사례로 치과에서 신경치료라고 불리는 “치수절제술”에 대하여 ‘수술’에 해당되지 않아서 약관상 보험금 지급사유가 아니라고 한 판결을 살펴보자. 수원지방 법원은 “보험약관상 수술은 의료기술을 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 행위여야 하는데 치수절제술은 단순히 신경 차단 등의 의료적 처치를 하는 시술에 불과하므로 보험금 지급대상이 아니다”라고 하였다. 그런데 치수절제술은 치아에서 통증과 염증을 유발하는 치수조직을 모두 제거하는 과정이 수반되므로, 생체에 절단· 적제 등의 조작을 가하는 행위가 포함된다고 판단할 수 있다. 따라서 계약자 입장에서는 자신이 받은 치료를 단순한 시술에 불과하다고 판단한 법원의 결정을 이해하기 어려웠을 것이다.

생각건대 보험약관은 전적으로 보험사가 작성하게 되며, 특히 질병 상해보상과 관련해서는 특별약관을 두어 일차적으로 보상하는 손해에 해당하는 항목을 기술한 다음에 면책조항을 두어 제외되는 항목을 열거하는 경우가 많다. 이때 보험사에서는 처음부터 의학적·기술적으로 충분한 조사를 거쳐 다의적으로 해석될 여지가 없는 단어를 쓰게 될 것이므로 작성자인 보험사에게 불이익한 경우는 매우 드물 수 있다. 더군다나 보험계약자와 분쟁이 발생하여 소송으로 이어진다고 하더라도, 법원은 객관적인 자료를 제시한 보험사 쪽 의견에 귀 기울일 개연성이 높아지므로 ‘작성자 불이익의 원칙’이 실제로 적용될 가능성은 크게 줄어드는 것이다.

따라서 보험회사는 약관의 교부와 설명의 의무가 있듯이 소비자 입장에 서서 약관의 중요한 내용이 계약자에게 쉽고 정확하게 전달될 수 있도록 노력하는 것이 매우 중요하다. 특히 일반인들에게는 생소한 의학 용어와 면책사항에 대해서는 실제 사례와 동영상 자료 등을 활용해 보험계약자가 계약 당시 충분히 이해하고 상품을 선택할 수 있도록 최선을 다해야 한다.

소비자들은 사고시 보상을 받을 수 있다는 기대와 금융기관에 대한 믿음으로 보험에 가입하지만 정작 사고가 났을 때 보상을 받을 수 없다는 통보를 받게되면 그 믿음과 신뢰가 한 순간에 무너져버리게 된다. 따라서 보험계약 당시 소비자들에게 주요내용을 제대로 설명해주지 않는 것은 보험사로서의 신뢰를 저버리는 것이다.

보험상품을 판매하기 전에 약관의 주요내용과 분쟁소지가 있는 의학용어 등을 해당 상품을 가장 많이 이용하게될 일반인들에게 설명해주고 이해도를 측정하여 그 결과를 약관이나 상품설명 요령에 반영해보는 것은 어떨까?

법무법인 도원 변호사 : 오리진

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