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실손의보 엄격한 손해사정이 우선이다

산업규모에 맞는 선진국형 보험시장이 되는 것은 복잡하고 어려운 것이 아니라 보험 본연의 기본을 지키는 자세로 돌아가는 것이다.

보험의 정도 이외의 다른 지름길은 없다. 그럼에도 실손의료보험 분쟁의 본질을 뜯어보면 보험사 스스로 정도를 포기하고 어려운 길로 돌아가는 것이 아닌지 안타깝기만 하다.

실손의보 계약관련 분쟁의 대부분은 다음과 같은 구조를 취한다. 원고는 보험회사이고 분쟁의 대상은 실손의료비 보장 보험계약이며 피고는 병의원이나 의사 등 의료기관이다.

병원은 임의비급여에 해당하는 시술을 하고 환자에게 진료비를 받는다. 그 후 피보험자인 환자는 보험사에 보험금을 청구하고 보험사로부터 지급받는다.

실제로는 병원이 시술을 하기 전에 환자가 실손의보에 가입했는지 확인하고 보험금 지급에 대해 안내하거나 환자를 여러 경로로 적극적으로 유치하기도 한다.

이같은 분쟁에 대해 몇 년전에는 보험사의 청구가 받아들여져서 병원이 부당이득금원을 반환하기도 했지만 올해 현재 서울중앙지방법원 등 대부분의 하급심 법원에서 보험사의 청구는 받아들여지지 않고 소 각하나 청구기각 판결을 선고받고 있다.

한편 대법원 ‘2012년 6월18일 선고 2010두27639 판결’에 의하면 의료기관의 임의비급여 행위는 현행 법령상 원칙적으로 치료비를 환자로부터 받을 수 없고 설령 환자와 병원 사이에 임의로 치료비를 지급받았다고 하더라도 인정되지 않고 무효라고 한다.

그런데 왜 법원에서는 보험사의 청구가 받아들여지지 않고 소 각하나 청구 기각을 당하는 것일까?

법원이 근거로 드는 이유를 따져보자. 법리적으로 다소 어려울 수 있지만 법원이 드는 이유는 다음과 같다.

(1)보험사와 병원 사이에 아무런 계약 관계가 없다.

(2)보험사는 민법 제404조의 채권자 대위권을 법적 근거로 병원에 대해 부당이득채권 반환 청구를 하는데 법리상 채권자 대위권 행사의 요소를 충족하지 못한다.

(3)채권자 대위권이 인정되려면 보험사의 권리행사가 환자(피보험자)의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 없어야 하는데 환자가 병원에게 부당이득반환청구를 한다는 보장이 없다.

(4)또 법적 요건상 피보험자의 무자력일 때에만 인정될 수 있는 것인데 환자(피보험자)가 무자력이 아니라는 점을 근거로 든다.

민법상 채권자 대위권에 관한 일반법리에 의할 때 형식논리적으로 법원의 판결은 타당성이 있기는 하다.

그러나 임의비급여 실손의보 보험금 청구는 모럴 해저드에 해당하고 사회 정의에도 반하기 때문에 보험업계에 종사하는 사람들 입장에서는 용납하기 어려운 결과다.

이러한 법리와 사회 정의 사이의 괴리는 도대체 왜 발생하는 것일까?

첫 번째이자 일차적 원인은 일부 병의원과 환자의 모럴 해저드에 있다. 보험 자체가 모럴 해저드를 언제든지 야기할 수 있는데 피보험자와 병원이 그 틈을 파고든 것이다.

두 번째 원인은 법원의 보험사에 대한 인식이 부정적이라는 점이다. 법원은 보험사를 사회적 약자로 보지 않기 때문에 엄격한 잣대를 들이대는 것이다.

세 번째이자 근본적 원인은 보험사의 부실한 업무 처리에 있다고 생각한다. 보험사는 보험계약자와 계약을 체결한 것이므로 보험계약의 범주 내에서 문제를 해결했어야 한다.

다시 말하면 보험사는 엄격한 손해사정을 거쳐 임의비급여에 해당하는 치료비는 면책처리를 했어야 한다.

이렇게 보험계약상 범주 내에서 의료실비 문제를 해결했다면 간단하고 명확하게 끝났을 일을 보험사들은 왜 부실한 손해사정을 하고 있는지 의문이 들 수 밖에 없다.

보험사의 엄격한 손해사정은 권한이자 책무이다.

다수의 보험계약자를 대리해보험금 지급업무를 처리하는 보험사는 약관에 근거한 손해사정업무를 해야 하는데 실손의보 문제에 있어서는 부실한 손해사정을 하고 나서 나중에서야 보험계약이 아닌 민법상 채권자 대위권을 활용해 궁여지책으로 부당이득금 반환청구를 하고 법원에서 패소하는 것이 현실이다.

보험전문가인 보험사는 마땅히 보험계약을 근거로 명확한 손해사정을 하고 분쟁을 처리하는 정도를 걸어야 한다.

그렇게 하지 못하는 보험사의 숨은 사정도 있겠지만 그러한 당당하지 못한 태도가 쉬운 길을 돌아서 어려운 길로 힘들게 가고 있는 근본적 원인이라고 생각한다.

보험사가 본연의 책무를 다하지 못하고 누수되는 보험금을 보험료 인상으로 해결하는 한 선진시장으로의 진입은 요원해질 수밖에 없다.

법무법인 도원 대표변호사 : 홍명호

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